黨中央國(guó)務(wù)院高度重視打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹬卫砉ぷ鳎瑖?guó)家領(lǐng)導(dǎo)人多次作出重要指示和批示：勿使醫(yī)?；鸪蔀?ldquo;唐僧肉”，任由騙取，要加強(qiáng)監(jiān)管。一場(chǎng)打擊欺詐騙保的斗爭(zhēng)在各地悄然打響。
2019年5月，國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)、基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)和醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)（簡(jiǎn)稱“兩試點(diǎn)一示范”），期限為2年。
在“兩試點(diǎn)一示范”的組合拳下，智慧眼緊跟沖鋒號(hào)角，與試點(diǎn)醫(yī)保局緊密合作，開展相關(guān)建設(shè)工作，取得了可喜成效。湘潭、德陽(yáng)、開封、信陽(yáng)、徐州等地在國(guó)家醫(yī)保局的總結(jié)評(píng)估中獲得“優(yōu)秀”并全國(guó)通報(bào)表?yè)P(yáng)。
【互聯(lián)網(wǎng)+智能監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)基金使用全流程監(jiān)控】
信陽(yáng)市是醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)，在互聯(lián)網(wǎng)+智能監(jiān)管思路下，一方面，智慧眼協(xié)助建設(shè)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)智能監(jiān)控、構(gòu)建事前事中事后全鏈條醫(yī)保監(jiān)管體系，實(shí)現(xiàn)了事前、事中監(jiān)控跨機(jī)構(gòu)間就診信息互通，改變傳統(tǒng)落后的“事后化”監(jiān)管模式，通過將監(jiān)管前移，有效預(yù)防參保人多方購(gòu)藥、屯藥的現(xiàn)象發(fā)生，也可以預(yù)防醫(yī)生過度和違規(guī)醫(yī)療，有效節(jié)省醫(yī)療資源。另一方面，智慧眼配合醫(yī)保部門建設(shè)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，將智能監(jiān)管的觸手延伸，實(shí)現(xiàn)“市、縣、鄉(xiāng)、村”四級(jí)全覆蓋，提升醫(yī)保智能監(jiān)控建設(shè)的應(yīng)用成效。
信陽(yáng)市在國(guó)家智能監(jiān)控示范點(diǎn)終期評(píng)估中評(píng)定為“優(yōu)秀”，專家評(píng)審認(rèn)為：信陽(yáng)市醫(yī)保智能監(jiān)控建設(shè)起點(diǎn)高，系統(tǒng)應(yīng)用水平較好，為全國(guó)醫(yī)保部門提供了借鑒參考。
【大數(shù)據(jù)+云計(jì)算體系，創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式】
智慧眼充分利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等現(xiàn)代科技手段，助力醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，加快形成上下聯(lián)通、部門聯(lián)動(dòng)的信息共享格局，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)的智能監(jiān)控作用，為信用評(píng)分提供有力證據(jù)，助力決策分析。
經(jīng)過近兩年的探索與實(shí)踐，開封醫(yī)保局按照“以制度為核心，以應(yīng)用為關(guān)鍵，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以平臺(tái)為抓手，以行業(yè)為支撐”的思路，基本構(gòu)建了以信用體系為基礎(chǔ)，智能監(jiān)控、監(jiān)督檢查為依托的“三位一體”醫(yī)?；鸨O(jiān)管新模式。在國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管信用體系創(chuàng)新試點(diǎn)總結(jié)評(píng)估中，開封市醫(yī)保局獲評(píng)“優(yōu)秀”。
【人工智能+智能終端，助力醫(yī)保智能監(jiān)控】
智慧眼建立醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)，并在門診、住院、購(gòu)藥場(chǎng)景部署智能終端，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控。通過智能篩查、疑點(diǎn)分析、提示預(yù)警、分析研判、違規(guī)申訴等版塊，對(duì)所有就醫(yī)行為實(shí)現(xiàn)監(jiān)控，對(duì)所有醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)性分析比對(duì)，并通過網(wǎng)上申訴平臺(tái)實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)問題線上處理。
湘潭市作為醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控國(guó)家示范點(diǎn)建設(shè)城市，以智能監(jiān)控為抓手，多維度監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)場(chǎng)景，以確保參保人就醫(yī)購(gòu)藥真實(shí)性、合規(guī)性。在國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)評(píng)估中被評(píng)為“優(yōu)秀”等級(jí)，專家評(píng)審一致認(rèn)為：湘潭市針對(duì)本地基金監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)突出智能場(chǎng)景監(jiān)控、智能審核及進(jìn)銷存監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用，推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不斷規(guī)范自身診療服務(wù)行為。
目前，“兩試點(diǎn)一示范”工作已經(jīng)完成，下一步需要將各試點(diǎn)城市的模式和經(jīng)驗(yàn)在全國(guó)逐步推廣。智慧眼將繼續(xù)夯實(shí)前行，將監(jiān)管方式創(chuàng)新、信用體系建設(shè)、智能監(jiān)控三者有機(jī)結(jié)合，相互融通，為醫(yī)保基金全方位監(jiān)管新格局貢獻(xiàn)力量。
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