醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，醫(yī)?；鸢踩苯雨P系到人民群眾的健康權益和醫(yī)療保障制度的平穩(wěn)運行。
據統計，目前國家醫(yī)保部門監(jiān)管的定點醫(yī)藥機構超過95萬家，全國統一的醫(yī)保信息平臺日均結算量約為1800萬人次，最高日結算量約為3476萬人次。
隨著打擊欺詐騙保工作的深入推進，定點醫(yī)藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專業(yè)，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起，監(jiān)管難度不斷加大。
伴隨互聯網+醫(yī)保服務、門診共濟、處方流轉等惠民措施的推進和開展，基金監(jiān)管風險點進一步增加，新形勢下，如何實現騙保行為的主動精準發(fā)現，是醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作面臨的新考驗。
近日，《國務院辦公廳<關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見>》、《國家醫(yī)保局 最高人民檢察院 公安部 財政部 國家衛(wèi)生健康委關于開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》等系列文件發(fā)布，文件強調基金監(jiān)管現場和非現場相結合，推動智能監(jiān)控常態(tài)化，要綜合應用醫(yī)療保障智能監(jiān)控和大數據分析手段，實現線索發(fā)現、調查取證、違規(guī)處理、結果應用等監(jiān)管環(huán)節(jié)線上線下相結合，形成全流程閉環(huán)監(jiān)管。
在此背景下，智慧眼通過醫(yī)保智能場景監(jiān)控與反欺詐大數據的“組合拳”，為醫(yī)?；鸢踩粚嵓夹g防線。
智能監(jiān)控“一張網”
醫(yī)保智能場景監(jiān)控通過“一張網”，對血液透析、門診慢特病購藥、門診統籌購藥、康復理療、精神?？?、民營（基層）醫(yī)院住院等開展綜合監(jiān)管，有效防范冒名就醫(yī)（購藥）、虛傳費用項目、掛床住院、空刷套現、串換藥品（項目）等欺詐騙保行為的發(fā)生，同時結合智能預警分析、智能視頻取證、線上遠程稽核等，打造了從違規(guī)線索檢出、調查取證到稽核處理的全場景、一站式閉環(huán)監(jiān)管。
大數據立體追蹤
醫(yī)保反欺詐大數據監(jiān)管是動態(tài)化穿透式“抽絲剝繭”。智慧眼充分發(fā)揮人工智能、數據智能、知識圖譜和隱私計算技術優(yōu)勢，在不同場景通過線索監(jiān)測、聚類分析、軌跡鏈路、行為趨勢和關系圖譜等發(fā)現欺詐線索，用規(guī)律挖掘風險行為，以點擴面擴大群體戰(zhàn)果。通過數據中心、模型中心、應用中心和領導駕駛艙等主要功能實現模型構建-風險預警-關聯分析-評估報告-稽核處置的業(yè)務閉環(huán)。
以血透場景為例，智慧眼發(fā)揮“組合拳”作用，通過“真實性監(jiān)管引導”和“數據分析驗證”結合的方式，把血透診療行為的不確定性轉化為監(jiān)管要求的確定性，從不同角度精確分析定位出可疑違規(guī)定點醫(yī)療機構和參保人，實現血透診療服務的監(jiān)管要求。
通過帶人臉識別的體重秤在患者血透前后稱重時自動完成人臉識別打卡，確保血透行為的真實性。增加血透過程數據采集，豐富監(jiān)測維度。
以血透中心信息化管理為基礎，將血透治療過程中的醫(yī)囑信息、病歷信息、治療信息、藥耗信息、檢驗檢查信息、設備運行信息等全量數據上報至場景監(jiān)控系統進行大數據綜合監(jiān)管，重點防范血透項目高套、虛開/多開血透項目、虛記耗材、重復收費等。
以數據分析驗證，提升基金監(jiān)管效能。通過開發(fā)反欺詐模型，數據清洗、數據挖掘、數據知識圖譜構建及效能監(jiān)測，利用深度學習算法進行模型學習及訓練，生成專屬的智能檢測模型，并將其內嵌在血液透析業(yè)務系統中，為經辦人員業(yè)務審核提供多維度的判斷依據，為復核、抽查、復查和執(zhí)法等工作提供輔助支撐，加強醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管是一場沒有硝煙的戰(zhàn)爭，醫(yī)保智能場景監(jiān)控和反欺詐大數據監(jiān)管是醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系中重要的非現場監(jiān)管手段，具有”組合拳”效應。一方面，可促使醫(yī)保監(jiān)管更精準，對定點醫(yī)藥機構全范圍覆蓋，對所有就醫(yī)行為實現全流程監(jiān)控與大數據“埋點布控”，彰顯打擊威力，織就智能監(jiān)管一張網。另一方面，促使醫(yī)保決策更全面，實現縱向資源整合、橫向互聯互通，數據資源深度開發(fā)利用，提高醫(yī)保宏觀大數據決策能力，將進一步確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用，推動醫(yī)保事業(yè)高質量可持續(xù)發(fā)展。
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